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Les objectifs du programme « Parcours de santé des ainés »
Le programme poursuit deux objectifs stratégiques principaux :
- améliorer la continuité et la qualité du parcours de santé des personnes âgées pour garantir les bons soins, au bon endroit, au bon moment, par le décloisonnement et la coordination des acteurs ;
- prévenir la perte d’autonomie des personnes âgées et éviter les ruptures de parcours par une démarche d’anticipation.
3 leviers essentiels de ce programme
- le décloisonnement des secteurs (sanitaires, médico-sociaux et sociaux) ;
- la coordination des professionnels ;
- l’anticipation des situations à risque de ruptures évitables.
De nouveaux services aux usagers sont désormais accessibles grâce à la mobilisation des acteurs :
Des services aux personnes
- des plans personnalisés de santé (PPS), pour identifier les problématiques et leur apporter une réponse personnalisée et coordonnée (surveillance nutritionnelle, consultation diététique, consultation mémoire, évaluation sociale etc);
- des équipes mobiles gériatriques et psycho-gériatriques à domicile pour des évaluations et des orientations médicales et paramédicales spécialisées;
- une ergothérapeute réalisant des bilans de réaménagement du domicile pour prévenir les chutes et améliorer les activités de la vie quotidienne ;
- des réponses aux situations de vulnérabilité soudaine par l’activation en urgence de services médico-sociaux, aides à domicile ou accueil en chambres relais
Des services aux professionnels de santé
- une plateforme téléphonique d’appui aux professionnels, pour les informer, les orienter et organiser avec eux les parcours complexes, nommée la Coordination territorial des Aînés (CTA) Var-Est;
- des consultations gériatriques hospitalières à délai court et un numéro gériatrique direct pour les médecins généralistes ;
- des astreintes d’infirmiers de nuit mutualisées entre plusieurs Ehpad.
Des actions de prévention et de repérage
- prévention de la perte d’autonomie (activité physique adaptée, prévention des facteurs de risque tels que la dénutrition, la dépression, les chutes, la iatrogénie médicamenteuse) ;
- repérage des personnes âgées à risque et signalement au médecin traitant et à la CTA pour mise en place des mesures nécessaires.
L’ARS pilote le programme avec plusieurs partenaires :
- le conseil départemental du Var,
- l’Union régionale de professionnels de santé (URPS) des médecins libéraux,
- l’URPS des infirmiers libéraux,
- l’URPS des pharmaciens,
- l’URPS des masseurs-kinésithérapeutes,
- le conseil départemental de l’ordre des médecins du Var,
- la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM),
- la caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (Carsat)
- les centres communaux d'action sociale (CCAS),
- les fédérations des services et établissements sanitaires et médico-sociaux du territoire,
- des représentants des usagers.
Un comité stratégique départemental parcours de santé des aînés été mis en place en décembre 2016, présidé par le Directeur général de l’ARS et co-présidé par le conseil départemental du Var.
Le pilotage opérationnel est assuré par la Coordination territoriale des aînés du Var-Est, portée par le Centre hospitalier de la Dracénie.
Un comité de pilotage opérationnel est en place et réunit une trentaine d’acteurs, professionnels et établissements de santé, médico- sociaux et sociaux du territoire et des représentants des usagers.
