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Parcours de santé des aînés dans le Var : bilan de l’expérimentation

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Un professionnel de santé en discussion avec une personne âgée
Crédit : Raphaël de Bengy
Depuis fin 2016, l’agence régionale de santé Paca déploie un programme multi-partenarial pour mieux structurer le parcours de santé des personnes âgées sur le territoire du Var : le Paerpa. Aujourd’hui, nous dressons le bilan de cette expérimentation.
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Dans le Var, le nombre de personnes âgées de 75 ans et plus aura doublé d’ici 2040. Dans le même temps, les conditions de vie et l’accès à l’offre de soins de ces personnes est très hétérogène. Cette situation oblige les professionnels à apporter des réponses personnalisées, à des moments charnières du parcours de santé et de vie.

L’expérimentation Paerpa a pour ambition de faciliter des pratiques professionnelles collaboratives afin de répondre à ces enjeux.

L’objectif ? Garantir l’accès aux soins de proximité, faciliter le maintien à domicile et prévenir la perte d’autonomie et les ruptures de parcours.

Un programme ambitieux aux résultats prometteurs

Des nouveaux services pour améliorer les interfaces ville / hôpital

  • Deux dispositifs d’appui et de coordination permettent aujourd’hui aux professionnels de santé ( libéraux et  établissements) de mieux orienter leur patient vers les bonnes prises en charge et de mieux coordonner les parcours complexes : la Coordination territoriale des aînés (CTA) Var-Est et la Plateforme territoriale d’appui (PTA) Var-Ouest.
  • Des équipes mobiles gériatriques et gérontopsychiatriques interviennent au domicile des personnes âgées pour des expertises et des orientations.
  • Des plans personnalisés de santé pluri professionnels, sont établis pour les personnes âgées nécessitant une coordination clinique.
  • Les Ehpad se renforcent et s’ouvrent sur la ville avec des innovations organisationnelles telles que les astreintes infirmières de nuit entre Ehpad ou la télémédecine.

La prévention de la perte d’autonomie et des ruptures de parcours

  • renforcement des programmes de prévention, en synergie avec la conférence des financeurs de la prévention et de la perte d’autonomie;
  • repérage des personnes âgées à risque par les services d’aides à domicile et,par les services d’accueils des urgences en cas de passages aux urgences non suivis d’hospitalisation ;
  • activation en urgence d’aides à domicile pour éviter des hospitalisations inutiles.

Un plan de communication est déployé en lien avec les URPS et les plateformes d’appui : 4 000 professionnels ont été rencontrés en 2 ans.

L’heure du bilan

Cette large mobilisation porte ses fruits comme l’attestent  l’usage des services mis en place, l’impact sur le parcours des personnes âgées et sur les pratiques professionnelles :

  • les plateformes d’appui ont reçu, en 2018, 10 sollicitations par jour, pour coordination de parcours complexes dans 2/3 des cas, et poursuivent leur croissance d’activité ;
  • 1 000 personnes âgées ont bénéficié en 2018 des équipes mobiles du var est ;
  • 1/3 des médecins généralistes du var est ont été impliqués dans un PPS ;
  • 67 % des généralistes du Var est  ont vu au moins une personne âgée de leur patientèle bénéficier de l’action de coordination de la plateforme d’appui,  22  % du Var-ouest (développement plus récent et territoire deux fois plus étendu) ;
  • les hospitalisations non programmées et les passages aux urgences non suivis d’hospitalisation diminuent sur le Var Est.

Les pratiques collaboratives sont renforcées, l’acculturation à la gériatrie se développe, les coopérations ville-hôpital s’améliorent.

Transformer l’essai en pérennisant la démarche

L’expérimentation Paerpa qui finira en décembre 2019 a été un incubateur, nationalement, pour de nombreux dispositifs, dorénavant généralisés, tels que les plateformes d’appui ou les astreintes infirmières de nuit entre Ehpad. 

La notion de parcours de santé rentrera dans le droit commun et l’ARS entend poursuivre cette dynamique parcours de santé des personnes âgées, inscrite au cœur de la stratégie «Ma santé 2022 » et de son Projet régional de santé.

Des perspectives d’amélioration peuvent dès à présent être définies pour le parcours de santé des aînés dans le Var :

  • conforter et pérenniser la gouvernance départementale ;
  • poursuivre la mise en cohérence des politiques publiques en particulier grâce à la synergie avec les contrats locaux de santé ;
  • contribuer à l’amélioration de l’organisation des soins de proximité ;
  • favoriser la pertinence et la qualité des séjours hospitaliers des personnes âgées ;
  • déployer les outils du partage de l’information et de l’e-parcours ;
  • accompagner les acteurs dans des innovations organisationnelles s’inscrivant dans l’article 51.

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