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Rendre plus fluide le parcours des personnes âgées

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Une personne âgée accompagnée d'une jeune femme
Crédit : Fotolia
La population des Hautes-Alpes est plus âgée que la moyenne nationale. Les retraités représentent 31 % de la population de plus de 15 ans, contre 26 % en France métropolitaine. La délégation départementale soutient les actions permettant d'éviter les ruptures dans la prise en charge des seniors.
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Compte tenu des spécificités démographiques et géographiques du département des Hautes-Alpes, la fluidification du parcours de santé des personnes âgées a été identifiée dès 2012 comme une priorité du territoire.

Le programme territorial de santé des Hautes-Alpes, prévoit cinq grandes orientations destinées à l’amélioration de la prise en charges des personnes âgées sur le territoire :

  • optimiser le recours des personnes âgées aux urgences ;
  • favoriser le maintien à domicile de la personne âgée par la prévention de la perte d’autonomie ;
  • améliorer la coordination des différents intervenants autour de la personne âgée ;
  • rendre lisible pour les acteurs et l’usager l’ensemble des dispositifs et services ;
  • améliorer la couverture interdépartementale du centre neurologique.

La création d’une méthode d’action pour l’intégration des services d’aide et de soins dans le champ de l’autonomie (Maia)

La Maia est, une méthode qui améliore l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans et plus.

Déployée au niveau national depuis 2008, cette méthode associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées ou en perte d’autonomie et de leurs aidants. Elle organise une concertation entre les acteurs concernés pour construire un projet commun qui se traduit par :

  • une meilleure lisibilité du système d’aide et de soins ;
  • une réponse harmonisée et unique aux patients ;
  • la simplification et à l’optimisation du parcours des personnes âgées ;
  • un soutien à domicile renforcé.

L’organisation de la Maia des Hautes-Alpes

Compte tenu de la faible densité de population dans le département, il a été décidé d’installer une seule Maia portée par une association reconnue pour sa compétence dans le domaine de la gérontologie. Ainsi, la Maia est portée par l'association "Vivre sa Vie Chez Soi » qui coordonne les réflexions sur la fluidification du parcours de santé de la personne âgée au niveau départemental.

Grâce à son action, tous les acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux des Hautes-Alpes se réunissent 3 fois par an pour améliorer le service rendu à la population âgée.

La mise en place d'un formulaire d’analyse multidimensionnelle, la formation des accueillant : autant de démarches concrètes pour travailler les points de rupture dans la prise en charge des personnes âgées :

La démarche « Guichets Intégrés » ou l’amélioration de l’orientation des personnes âgées dans le département

La création d’un outil de travail commun à tous les professionnels

L’ensemble des professionnels des Hautes-Alpes (Centres Hospitaliers, Ssiad, Conseil départemental, Ehpad, Plateforme territoriale d’appui, Service à la personne, etc…) s'est investi dans la construction d’un outil commun d’orientation : le formulaire d’analyse multidimensionnelle. Ce formulaire permet de recueillir l’ensemble des informations relatives à la problématique de la personne âgée et d’en assurer une orientation adaptée.

L’évaluation des informations de ce formulaire fournissent un support statistique inédit permettant de rendre compte du parcours de santé des personnes âgées dans le département, des liens entre professionnels, des délais de réponses, mais aussi des carences dans l’offre de service de territoire.

Grâce à ce formulaire, les professionnels issus de corps médicaux différents ont développé un langage commun et une compétence collective dans l’orientation des personnes âgées.

Ainsi, avec l’association des maires des Hautes-Alpes, la  Maia propose à l’ensemble des agents d’accueil en  Mairie une formation  permettent l’harmonisation des pratiques d’accueil et d’information dans le département.

D'autres actions impulsées par l'ARS pour fluidifier le parcours des personnes âgées

Créer du lien entre les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et les hôpitaux L’ARS et les acteurs de santé travaillent à une meilleure transmission des informations entre les services de soins à domicile (Ssiad) et les hôpitaux, en amont et en aval de l’hospitalisation. Cette meilleure circulation de l’information a pour but d’améliorer la prise en charge lors de l'hospitalisation et d’accompagner  le retour à domicile de la personne âgée.

La création d’équipes spécialisées Alzheimer

En parallèle des soins conventionnels, les équipes spécialisées Alzheimer internes aux Ssiad prennent en charge des personnes atteintes de la maladie Alzheimer ou de troubles assimilés. Elles leur proposent des activités destinées à maintenir leur autonomie (atelier-mémoire, accompagnement à des gestes du quotidien,etc.).

La mise en place d'une structure de répit

La structure de répit des Hautes-Alpes est portée par la Fondation Edith Seltzer et permet aux aidants des personnes malades de "souffler", autant moralement que physiquement.  Elle apporte des conseils aux aidants et leur propose des prestations de répit : accueil de jour, hébergement temporaire, mise à disposition d’une auxiliaire de vie…

La plateforme territoriale d’appui Symbiose

La Plateforme territoriale d’appui (PTA) vient en soutien à l’ensemble des professionnels sanitaires, sociaux et médico-sociaux qui ont besoin de recourir à des compétences complémentaires pour les patients relevant d’un parcours de santé complexe.

Elle assure 3 missions :

  • L’information et l’orientation des professionnels vers les ressources sanitaires, sociales et médico-sociales du territoire

  • L’appui à l’organisation des parcours complexes, pour une durée définie et adaptée aux besoins du patient

  • Le soutien aux pratiques et initiatives professionnelles

Aller plus loin

Quelques chiffres

  • 148 personnes ont été formées au « Guichet Intégré » de la MAIA.
  • Aujourd’hui, 600 formulaires d’analyse multidimensionnelle ont été échangés dans le 05 par 30 structures/services environ.